REBOOT: el ensayo que cambia la cardiología y consolida al CNIC como motor de la nueva práctica clínica

Durante décadas, la prescripción sistemática de betabloqueantes tras un infarto de miocardio ha sido una de las piedras angulares de la cardiología clínica. Una recomendación no cuestionada, recogida en guías internacionales y aplicada de forma rutinaria en hospitales de todo el mundo. Hoy, esa certeza comienza a resquebrajarse gracias al ensayo clínico REBOOT, un ambicioso estudio internacional liderado por el CNIC que está modificando la práctica médica y marcando el rumbo de las futuras guías clínicas.

“REBOOT va a cambiar el tratamiento en estos casos en todo el mundo, ya que hasta ahora más de un 80% de los pacientes con este tipo de infarto no complicado son dados de alta con tratamiento con betabloqueantes”, afirma el Dr. Borja Ibáñez, investigador principal del estudio, director científico del CNIC, cardiólogo en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz y jefe de grupo en el CIBER de enfermedades cardiovasculares (CIBERCV).

“Los resultados de REBOOT representan uno de los avances más significativos en la estrategia terapéutica del infarto agudo de miocardio en las últimas décadas”, añade REBOOT (Treatment with Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction), incluyó a 8.505 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio y mantenían una función ventricular preservada. En el ensayo han participado de forma altruista más de 500 investigadores distribuidos por toda la geografía española e italiana procedentes de 109 hospitales (74 en España y 35 en Italia). La participación italiana fue coordinada por el Instituto Mario Negri de Milán liderado por el cardiólogo Roberto Latini, gracias a un convenio de colaboración con el CNIC.

Cada año se producen más de 2 millones de infartos en Europa y unos 70.000 en España; un ensayo cuestiona el uso generalizado de betabloqueantes tras el alta

Las personas participantes fueron asignadas aleatoriamente a recibir o no betabloqueantes tras el alta hospitalaria. Todas ellas recibieron el tratamiento estándar actual y fueron seguidas durante un período medio de casi cuatro años.

Aunque se trata de medicamentos generalmente seguros, los betabloqueantes pueden provocar efectos secundarios como fatiga, bradicardia (frecuencia cardíaca baja) o disfunción sexual.

Cada año, más de 2 millones de personas sufren un infarto en Europa, unos 70.000 en España. Hasta ahora, más del 80% de los pacientes eran dados de alta con un tratamiento con betabloqueantes, una práctica que este ensayo pone en cuestión.

Tras un infarto de miocardio, los pacientes suelen recibir múltiples fármacos, lo que dificulta la adherencia al tratamiento, explica el Dr. Ibáñez. “Los betabloqueantes se incorporaron desde el inicio al tratamiento estándar del infarto porque, en su momento, disminuyeron significativamente la mortalidad. Su beneficio se atribuía a su capacidad para reducir el consumo de oxígeno del corazón y prevenir arritmias. Sin embargo, las terapias actuales han evolucionado radicalmente: ahora se realiza sistemáticamente la apertura de las arterias coronarias ocluidas durante el infarto, lo que ha minimizado considerablemente las complicaciones graves como las arritmias. En este nuevo contexto, donde el daño cardíaco es menor, se cuestiona si los betabloqueantes siguen siendo necesarios. Aunque es común testar nuevos medicamentos, es inusual investigar si pueden retirarse fármacos tradicionales como estos”, reconoce.

Los resultados, publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine y The Lancet y presentados en el Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Madrid, son contundentes: en este grupo de pacientes, el tratamiento prolongado con betabloqueantes no reduce la mortalidad ni la aparición de nuevos eventos cardiovasculares.

Xavier Rosselló, investigador del CNIC, cardiólogo en el Hospital Universitario Son Espases de Mallorca y uno de los líderes del ensayo REBOOT y del meta-análisis, explica: “Estos dos trabajos conjuntos demuestran de manera contundente que los pacientes postinfarto con función contráctil normal (fracción de eyección por encima del 50%) no se benefician del tratamiento con beta-bloqueantes, mientras que aquellos con alteración moderada o mayor (fracción de eyección por debajo del 50%) sí obtienen beneficio”.

“Es un mensaje claro para la comunidad médica”, afirma Ibáñez. “No se trata de retirar tratamientos de forma indiscriminada, sino de identificar qué pacientes realmente se benefician y cuáles no”

Un esfuerzo colaborativo con impacto global

REBOOT no es un estudio aislado. Sus conclusiones han sido respaldadas por un metaanálisis colaborativo internacional, también publicado en The New England Journal of Medicine, que integra datos de casi 18.000 pacientes procedentes de varios ensayos clínicos.

Este metaanálisis, que se presentó en el Congreso de la American Heart Association (AHA) en Nueva Orleans (EEUU), confirma que los betabloqueantes, uno de los tratamientos más extendidos tras un infarto agudo de miocardio, no reducen el riesgo de muerte, de nuevos infartos o de insuficiencia cardiaca en aquellos pacientes cuya función contráctil del corazón es normal.

El Dr. Borja Ibáñez, investigador principal del estudio (y uno de los 4 investigadores senior del mismo), explica que este estudio ha analizado los datos individuales de todos los ensayos clínicos contemporáneos – REBOOT en España e Italia, REDUCE-AMI en Suecia, BETAMI en Noruega, DANBLOCK en Dinamarca y CAPITAL-RCT en Japón realizados en pacientes que habían sufrido un infarto, pero mantenían una función cardiaca normal (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥ 50%), lo que indica que su corazón sigue funcionando adecuadamente.

El mensaje vuelve a ser consistente: los betabloqueantes ya no son necesarios tras un infarto en pacientes sin disfunción ventricular.

Durante años hemos tratado a hombres y mujeres como si respondieran igual a los tratamientos. REBOOT nos recuerda que la evidencia debe analizarse con perspectiva de género

Ahora bien, el Dr. Ibáñez enfatiza que “es importante resaltar que los betabloqueantes continúan siendo un tratamiento esencial para otro tipo de pacientes, como aquellos que tienen una fracción del ventrículo izquierdo reducida tras el infarto (<50%) o los que tienen otras patologías como la insuficiencia cardiaca crónica o arritmias cardiacas”.

Asimismo puntualiza que “estos resultados no significan que se haya estado tratando mal a los pacientes hasta ahora, sino que muestran que la gran mejora en el manejo del infarto en estos últimos años hace que los betabloqueantes ya no sean necesarios a partir de este momento”.

Para el Dr. Valentín Fuster, director general del CNIC, presidente del Mount Sinai Fuster Heart Hospital e investigador del ensayo REBOOT, el valor de REBOOT trasciende el propio fármaco. “Este ensayo representa exactamente el tipo de investigación que debe liderar el CNIC: estudios clínicos que nacen de una pregunta relevante, se diseñan con rigor y terminan cambiando la práctica médica a nivel internacional”.

Fuster destaca además el simbolismo del proyecto: “No es frecuente que un centro público español lidere un ensayo capaz de cuestionar recomendaciones históricas. REBOOT demuestra que España puede marcar la agenda científica global”.

Uno de los análisis más relevantes derivados de REBOOT, publicado en European Heart Journal, introduce una variable crítica: el sexo. El estudio muestra que las mujeres que reciben betabloqueantes tras un infarto, pese a tener función cardíaca normal, presentan un peor pronóstico que aquellas que no los reciben.

“Durante años hemos tratado a hombres y mujeres como si respondieran igual a los tratamientos. REBOOT nos recuerda que la evidencia debe analizarse con perspectiva de género”, señala el Dr. Roselló.

“Aunque las mujeres en este metaanálisis tienen más eventos adversos cuando eran tratadas con betabloqueantes -explica el Dr. Ibáñez-, algo que ya habíamos observado en REBOOT, esta diferencia no fue lo suficientemente relevante como para alcanzar la significación estadística. Esto puede deberse a diferencias en la interacción de betabloqueantes con el sexo en el sur de Europa frente al norte de Europa, o a otros motivos. En cualquier caso, es tranquilizador que el posible efecto adverso observado en un grupo pequeño de mujeres no parece consistente cuando se analizan todos los ensayos en conjunto”.

El Dr. Fuster señala: “Llevamos mucho tiempo investigando las diferencias entre sexos en las enfermedades cardiovasculares. Ya sabíamos que la presentación de las enfermedades cardiovasculares es diferente en mujeres y hombres, y este estudio contribuye significativamente a este conocimiento al demostrar que la respuesta a los medicamentos no es necesariamente igual en mujeres y hombres. Este estudio debería impulsar el tan necesario enfoque específico por sexo para las enfermedades cardiovasculares”.

Según Roselló, este hallazgo refuerza la necesidad de individualizar aún más las decisiones terapéuticas: “No basta con saber que un paciente ha tenido un infarto; hay que entender su perfil biológico, clínico y ahora también su sexo para optimizar el tratamiento”.

CNIC, recuerda el Dr. Ibáñez, está muy comprometido con el estudio de las diferencias en los patrones de enfermedad cardiovascular y respuesta a tratamientos entre hombres y mujeres.

De la evidencia a las guías clínicas

El impacto de REBOOT ya se está dejando notar. Estudios liderados por el CNIC han sido citados como referencias clave en la elaboración de nuevas guías de práctica clínica europeas, un paso decisivo para que los resultados del ensayo se traduzcan en cambios reales en la asistencia sanitaria.

Cambiar una guía clínica es probablemente uno de los mayores logros de la investigación médica. Significa que la evidencia es tan sólida que obliga a replantear cómo tratamos a millones de pacientes

“Cambiar una guía clínica es probablemente uno de los mayores logros de la investigación médica”, señala Fuster. “Significa que la evidencia es tan sólida que obliga a replantear cómo tratamos a millones de pacientes”.

Un nuevo rol para el CNIC

Más allá de los betabloqueantes, REBOOT simboliza un cambio profundo: el CNIC como impulsor de ensayos clínicos que cuestionan dogmas y redefinen estándares. Un modelo de investigación traslacional que conecta laboratorio, hospital y guías clínicas.

“REBOOT marca un antes y un después”, concluye Roselló. “No solo en cómo tratamos el infarto, sino en cómo entendemos la investigación clínica desde España”.

En un contexto sanitario que demanda decisiones basadas en evidencia sólida, el ensayo REBOOT confirma que la cardiología del futuro ya se está escribiendo, y que el CNIC ocupa un lugar central en esa historia.

Este trabajo sin duda va a tener un impacto capital en las guías de práctica clínica en todo el mundo, y como explica el Dr. Fuster “este estudio se une a otros coordinados también por CNIC, como el PESA, SECURE o el DapaTAVI que cambian la práctica clínica a nivel mundial”

CNIC se ha convertido en uno de los centros de investigación a nivel mundial con mayor influencia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.